ایمپلنت فوری
ایمپلنت فوری : بارگذاری ایمپلنت فوری دندان
مسئله زیبایی کاشت ایمپلنت دندان در ناحیه جلوی دهان در فک بالا که کاملا در معرض دید قرار دارد، مسئله چالش برانگیزی است. برای کاشت ایمپلنت باید حجم بافتهای نرم و سخت کافی باشد و وجود پاپیلای بین دندانی ضرورت دارد. با این که کاشت ایمپلنت بیش از 40 سال است که به عنوان بهترین روش جایگزینی دندانهای از دست رفته انجام میشود، درمانهای کنونی روز به روز از نظر زیبایی بهبود یافته و در حال بهتر شدن هستند.
مطالعات پیشین، مؤید رویکرد دو مرحله جراحی کاشت ایمپلنت بوده اند که مستلزم پوشاندن ایمپلنت در زیر بافت لثه در مرحله اول جراحی بود. در این روش تا چند ماه هیچ پروتزی بر روی ایمپلنت دندان سوار نمیشود تا از فرایند یکپارچگی استخوان و جوش خوردن ایمپلنت به فک اطمینان حاصل شود. این به معنی تحمل ظاهر بی دندان است تا زمانی که مرحله دوم جراحی فرا رسیده و اباتمنت و سپس روکش یا پروتز مصنوعی دیگری بر روی ایمپلنت متصل شود. با این که این پروتکل دو مرحله ای نتایج قابل پیش بینی و موفقیت آمیز دارد اما دو مرحله جراحی و مدت طولانی انتظار برای نصب روکش، چالشهایی برای بیمار ایجاد میکند. به همین علت امروزه بارگذاری ایمپلنت فوری یک گزینه درمانی عملی مورد پسند بیماران به خصوص در ناحیه جلوی دهان محسوب میشود. هنگامی که یک یا چند دندان در ناحیه جلوی دهان و به ویژه در فک بالا با ایمپلنت جایگزین میشود، به سادگی میتوان با رویکرد بارگذاری فوری ایمپلنت زیبایی را به لبخند باز گرداند.
مراحل بارگذاری ایمپلنت فوری
ایمپلنت را میتوان در حفره دندانی کاملا تازه (بلافاصله پس از کشیدن دندان) و یا التیام یافته جایگذاری نمود. اباتمنت (ترجیحاً اباتمنت همرنگ دندان) به ایمپلنت متصل شده و روکش موقتی بر روی آن چسبانده میشود. با این حال باید توجه داشته باشید نصب روکش صرفا جنبه زیبایی داشته و نباید تماسی با دندانهای فک مقابل داشته باشد. باید نیروهایی که در ایمپلنت تازه کاشته شده وارد میشود، در هشت هفته اول پس از کاشت در سطح حداقل باشد تا فرایند جوش خوردن ایمپلنت به استخوان پیش رفته و ثبات ثانویه برقرار شود. پس از آن میتوان ترمیم نهایی را ساخت و استفاده کرد.
عواملی مانند مهارت جراح و تکنیک مورد استفاده در موفقیت درمان تأثیر میگذارند. با این حال توجه داشته باشید این فاکتورها در تمامی انواع درمان ایمپلنت اهمیت دارند و این صرفاً مربوط به رویکرد بارگذاری فوری نمیشود. عواملی که در موفقیت بارگذاری ایمپلنت فوری نقش دارند، عبارتند از:
- ویژگیهای ایمپلنت
- کیفیت و کمیت استخوان
- ثبات اولیه ایمپلنت
- ویژگیهای ایمپلنت
شرکتهای سازنده ایمپلنت، در طراحیهای خود ایمپلنتهایی میسازند که سطح آن بافت دار باشد تا مساحت تماس ایمپلنت با استخوان افزایش یافته و تولید استخوان سریع تر و بهتر انجام شود. شیارهای ثانویه بدنه ایمپلنت، مساحت سطح آن را افزایش داده و رشد استخوان را تسریع مینماید. به علاوه ایمپلنتهای نوک تیز امکان ثبات اولیه در استخوان اپیکال را فراهم مینمایند. این اصلاحات امکان کاشت ایمپلنت در استخوانهای نرمتر را با ثبات اولیه بیشتر فراهم میسازد.
- کیفیت و کمیت استخوان
حجم و تراکم استخوان، تعیین کننده رویکرد دو مرحله ای یا بارگذاری فوری میباشد. برای مثال پس از کشیدن دندان در صورتی که حجم استخوان کافی نباشد یا تراکم آن کم باشد، ممکن است ثبات اولیه به اندازه کافی نباشد. بنابراین در چنین شرایطی در حفره دندان کشیده شده، پیوند استخوان صورت میگیرد. پس از چهار تا شش ماه که التیام انجام شد، ایمپلنت کاشته میشود. سپس میتوان از پروتز موقتی همزمان با کاشت ایمپلنت استفاده کرد (بارگذاری فوری). در جراحی بارگذاری فوری، مواد پیوند استخوان ممکن است بین ایمپلنت و دیواره های حفره دندان کشیده شده جایگذاری شوند. این کار مانع بارگذاری فوری نمیشود چرا که ایمپلنت از ثبات خوبی در راس برخوردار است.
- ثبات اولیه
ثبات اولیه فاکتور کلیدی در تصمیم گیری برای بارگذاری ایمپلنت فوری است. ایمپلنت باید به خوبی در استخوان فک پشتیبانی شود و بتواند گشتاور Ncm 35 سفت شونده را بدون چرخش بیشتر برای بارگذاری تحمل نماید. ثبات ایمپلنت با انتخاب ایمپلنت پیچی شکل نوک تیز افزایش مییابد که با شیارهایی در سطح آن (سطح هدایت رشد استخوان) تقویت میشود. ایمپلنت باید از طول کافی برخوردار باشند (حداقل 10 تا 13 میلیمتر). شرط اصلی بارگذاری فوری ایمپلنت موفقیت در ثبات اولیه است.
در پژوهشی که توسط استمن (Ostman) و همکاران صورت گرفت مشخص شد هیچ تفاوتی در موفقیت ایمپلنت رویکرد دومرحله ای و رویکرد بارگذاری فوری وجود ندارد به شرطی که ثبات اولیه در بارگذاری فوری وجود داشته باشد. ثبات ایمپلنت با اعمال گشتاور و آنالیز فرکانس رزونانس اندازه گیری میشود. آنالیز فرکانس رزونانس یک روش علمی برای اندازه گیری ثبات اولیه است که در آن مقدار به دست آمده در محل کاشت باید حداقل ISQ 60 باشد تا قابلیت بارگذاری فوری وجود داشته باشد.
مشخص شده است بازسازی استخوان ستیغ مستقل از بارگذاری ایمپلنت میباشد. در کل بارگذاری فوری هیچ اشکالی در موفقیت ایمپلنت ایجاد نمیکند به شرطی که فاکتورهای ذکر شده در نظر گرفته شده باشند.
مزیتهای بارگذاری ایمپلنت فوری
- تنها یک عمل جراحی انجام میشود
- مدت زمان درمان کوتاهتر میشود چرا که نیازی به باز کردن بافت لثه روی ایمپلنت وجود ندارد
- امکان نصب پروتز ثابت موقتی وجود دارد
- امکان قالب گرفتن و سفت شدن بافت نرم به شکل بافتهای نرم اطراف دندان طبیعی ( به جای شکل گیری آنها حول اباتمنت استوانه ای) وجود دارد
معایب بارگذاری ایمپلنت فوری
- باید هماهنگی خوبی بین جراحی فک دندانپزشکی ترمیمی وجود داشته باشد مگر این که هر دو کار توسط یک نفر انجام شود
- آماده کردن اباتمنت هم رنگ دندان در حین کاشت ایمپلنت تا حدی دشوار است
در جراحی این نگرانی وجود دارد که ذرات حاصل از آماده سازی اباتمنت، در داخل زخم محبوس شوند. به همین علت بیشتر فرایند آماده سازی اباتمنت باید در خارج از دهان صورت بگیرد. هنگام چسباندن روکش موقتی، اطمینان حاصل کنید که تمام چسب اضافی پاک و برداشته شده است.
مشکلات مربوط به اطراف ایمپلنت
اباتمنت پیش ساخته موقتی پلاستیکی و فلزی وجود دارد که میتوان از آنها در هنگام جایگذاری ایمپلنت استفاده کرد. این اباتمنت ها از پیش آماده شده و استفاده از آن آسانتر است.
نکات مهم در اتصال اباتمنت
در محل اتصال سطح ایمپلنت و اباتمنت، فواصل کوچکی وجود دارد که به آنها فواصل میکروسکوپی یا میکروگپ (microgap ) گفته میشود. احتمال پنهان شدن باکتریها و تکثیر آنها در این نواحی و در نتیجه تحلیل رفتن استخوان ستیغ وجود دارد. اعتقاد بر این است که این فواصل میکروسکوپی در تحلیل رفتن استخوان ستیغ فک که در طی یک سال اول پس از کاشت ایمپلنت اتفاق میافتد، نقش دارند و باعث میشوند اولین تماس ایمپلنت با استخوان 1.5 تا 2 میلیمتر پایینتر از سطح شانه ایمپلنت ایجاد شود. این فرایند تحلیل رفتن استخوان در سال اول به محض ایجاد عرض بیولوژیک از فاصله میکروسکوپی، متوقف میشود. این کاهش استخوان میتواند منجر به پسروی لثه و به خطر افتادن زیبایی ایمپلنت شود.
هنگام کاشت ایمپلنت خواه به صورت دو مرحله ای باشد یا بارگذاری فوری، باید مراقب موقعیت ایمپلنت نسبت به دندان یا ایمپلنت مجاور در سه بعد فضایی باشید. در نظر نگرفتن این فاکتور میتواند منجر به ناهماهنگی بافت نرم شود که از زیبایی نتایج میکاهد.
در چند پژوهش نشان داده شده است که در حالت ایده آل، حداقل فاصلة افقی بین ایمپلنتهای مجاور باید 3 میلیمتر باشد تا تحلیل رفتن استخوان جانبی به میزان 1.3 تا 1.4 میلیمتر را که پس از کاشت در اطراف ایمپلنت رخ میدهد، جبران نماید. فاصله افقی ایده آل بین دندان و ایمپلنت نیز 3 میلیمتر باید در نظر گرفته شود برخی مانند Esposito بیان میدارند این فاصله حداقل 1.5 میلیمتر باید باشد. برای تعیین حداقل اندازه افقی بین ایمپلنت و دندان یا ایمپلنت مجاور، تحلیل رفتن جانبی استخوان که در اطراف ایمپلنت رخ میدهد در نظر گرفته میشود اما باید توجه داشت اطراف دندان طبیعی استخوان تحلیل نمیرود. بنابراین حداقل فاصله در نظر گرفته شده بین دو ایمپلنت با حداقل فاصله بین ایمپلنت و دندان متفاوت است. اگر استخوان بین ایمپلنت و دندان مجاور تحلیل برود، پاپیلای بین دندانی نیز از بین میرود. حفظ پاپیلای بین دندانی برای حفظ زیبایی نتایج لازم است.
هنگامی که اباتمنت موقتی برداشته میشود تا ترمیم نهایی جایگذاری شود، سد مخاطی تشکیل شده گسسته میشود. این گسستگی منجر به سوراخ شدن اپی تلیال و بازجذب استخوان میشود. به همین علت اتصال اباتمنت نهایی در همان مرحله اول کاشت ایمپلنت، مانع از تخریب سد مخاطی شده و یکپارچگی آن را حفظ میکند. به این ترتیب از نفوذ باکتریها پیشگیری میشود.
هنگام انتخاب جنس اباتمنت باید ارتباط بین مواد انتخابی و بافتهای نرم در نظر گرفته شود. تیتانیوم، زیرکونیا و آلومینیوم امکان اتصال بافت همبند و اپی تلیال به اباتمنت را فراهم مینمایند. طلا و پورسلین اتصال بافت نرم را به دنبال ندارد و در نتیجه پسروی لثه و بازجذب استخوان در صورت انتخاب اباتمنت پورسلین یا طلا اتفاق میافتد. استفاده از اباتمنت همرنگ دندان از جنس زیرکونیا یا آلومینیوم در زمان کاشت ایمپلنت به دلایل زیر ارجحیت دارد:
- بافتهای نرم به اباتمنت متصل میشوند و راه نفوذ باکتریها به ایمپلنت را میبندد، این به نوبه خود باعث کاهش فواصل میکروسکوپی میشود.
- هیچ نیازی به برداشتن اباتمنت وجود ندارد بنابراین سد مخاطی تخریب نمیشود.
- تماس استخوان با ایمپلنت در سطح شانه ایمپلنت حفظ میشود زیرا عرض بیولوژیک از حاشیه تاج شکل گرفته است نه از سطح تماس ایمپلنت – اباتمنت.
- از نظر زیبایی اباتمنت همرنگ دندان بهتر از اباتمنت فلزی که میتواند منجر به ایجاد هاله خاکستری در محل بافت نرم احاطه کننده ترمیم شود، می باشد.